Приложение N 6. Справка о выплате (невыплате) ежемесячной денежной выплаты семьям при (нужное подчеркнуть) рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей - до достижения ребенком возраста трех лет в соответствии с Законом Республики Коми "О государственных гарантиях в Республике Коми семьям, имеющим детей"

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
семьям при рождении в них
после 31 декабря 2012 года третьего
ребенка и (или) последующих
детей - до достижения ребенком
возраста трех лет

Рекомендуемая форма

             Государственное бюджетное учреждение Республики Коми -

             центр по предоставлению государственных услуг в сфере

                           социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                         (название города, района)

                                СПРАВКА

         о выплате (невыплате) ежемесячной денежной выплаты семьям при

                            (нужное подчеркнуть)

             рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего

          ребенка и (или) последующих детей - до достижения ребенком

            возраста трех лет в соответствии с Законом Республики

          Коми "О государственных гарантиях в Республике Коми семьям,

                             имеющим детей"

                 от "___"  ___________ 20__ г. N ______

                                        Дана гр.

________________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

   Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

                       пенсионного страхования (СНИЛС)

                    _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

в том, что ему (ей) предоставлялась, не предоставлялась (нужное подчеркнуть) ежемесячная денежная выплата.

(Заполняется в случае, если выплата предоставлялась)

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

Директор центра

по предоставлению

государственных услуг    ________________________________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

     М.П.