Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по оказанию единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию единовременной материальной
помощи гражданам, оказавшимся
по не зависящим от них
обстоятельствам в тяжелом
материальном положении

N запроса			В Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу по оказанию единовременной

материальной  помощи  гражданам,  оказавшимся  по  не  зависящим  от  них

обстоятельствам в тяжелом материальном положении

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

     В связи с: _________________________________________________________

- необходимостью выезда в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также в медицинские организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации, для получения специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, не оказываемой на территории Республики Коми (оплата проезда к месту лечения и обратно, оплата проживания);

_________________________________________________________________________

- необходимостью трансплантации органов и (или) тканей человека, подтвержденной медицинским заключением, выдаваемым в установленном порядке, и в случае невозможности оказания данного вида медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми;

_________________________________________________________________________

- трагической гибелью лиц, признаваемых членами семьи и (или) близкими родственниками в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, проживавших до гибели в Республике Коми (в дорожно-транспортных происшествиях на территории иностранных государств, во время спортивных соревнований;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- необходимостью транспортировки тела лица, признаваемого членом семьи и (или) близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации;

_________________________________________________________________________

- подтверждением факта кражи личного имущества и (или) правоустанавливающих документов

_________________________________________________________________________

- утратой (уничтожением) или повреждением в результате пожара жилого помещения, принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности гражданам, зарегистрированным по месту жительства в этом жилом помещении, на проведение ремонтных работ в жилом помещении и (или) приобретение товаров первой необходимости, утраченных в результате пожара;

_________________________________________________________________________

- смертью (гибелью) в период прохождения военной службы по призыву военнослужащего, проходившего военную службу по призыву, признаваемого членом семьи и (или) близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, проживавшего до призыва в Республике Коми.

_________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций)
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи ____________________________________
	кредитная организация ____________________________ отделение ______________ филиал ____________________________ расчетный (лицевой) счет
	касса ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ___________________________________________
		(наименование города, района)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

     В виде (связи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

           (подпись)           (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)