Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                            В ___________________________

                                            _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                            самоуправления муниципального

                                                   образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

     От _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

в многоквартирном доме, либо собственники жилого помещения, находящегося

     в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                         подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                            и перепланировку - нужное указать)

     Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

 согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

               (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __ 20__ г. по "__" __ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _____ часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ________ 20__ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

_______________________________________________________ на ______ листах;

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

   на переустраиваемое и (пли) перепланируемое помещение

     в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник или

             нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____ 20___ г. _____________________ _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 20___ г. _____________________ _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 20___ г. _____________________ _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)