Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на вселение
в жилые помещения муниципального
жилищного фонда

/------------------\

|N запроса|        |                _____________________________________

\------------------/                _____________________________________

                                      Орган, обрабатывающий запрос на

                                           предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу дать разрешение на вселение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью, степень родства)

в жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

общей площадью ___________ кв. м, жилой площадью _________________ кв. м.

На данной площади зарегистрированы:

1.______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

2.______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

3.______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

4.______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

5.______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

6.______________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, степень родства)

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5
6

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________________________ / ____________________________________

__________________________________ / ____________________________________

__________________________________ / ____________________________________

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

".