Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
в 2019 году субсидий
на возмещение убытков,
возникающих в результате
государственного регулирования
цен на топливо твердое,
реализуемое гражданам,
проживающим на территории
МО ГО "Сыктывкар"

Заявление
о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

             (полное наименование поставщика топлива твердого)

ОГРН (ОГРИП) ___________________________________ ИНН ____________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

(Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)

в  соответствии с __________________________________________ (указывается

нормативно-правовой акт  администрации МО  ГО  "Сыктывкар",  утверждающий

Порядок  предоставления  в  2019  году субсидий  на  возмещение  убытков,

возникающих  в результате государственного  регулирования  цен на топливо

твердое,   реализуемое  гражданам,  проживающим   на   территории  МО  ГО

"Сыктывкар"),  просит  предоставить   субсидию  на  возмещение   убытков,

возникающих в результате  государственного  регулирования  цен на топливо

твердое  (далее - Порядок): _______________________ (указывается  твердое

топливо:  дрова,  уголь,  биотопливо), реализуемое гражданам, проживающим

на территории МО ГО "Сыктывкар" в размере рублей.

Расчет размера субсидии по убыткам, возникшим в период с 01.01.2019 по

31.12.2019:

Вид (категория, марка) твердого топлива*	Плановый объем отпуска гражданам, проживающим на территории МО ГО "Сыктывкар", топлива твердого в 2019 году, плот. куб. м. (т)**			Экономически обоснованный расчет цены на реализуемое населению топливо твердое, осуществленный уполномоченным Правительством Республики Коми органом исполнительной власти Республики Коми на дату подачи заявления, руб./плот. куб. м. (руб./т), (без НДС)	Предельная максимальная розничная цена на топливо твердое, установленная Правительством Республики Коми, в 2019 году, руб./плот. куб. м. (руб./т). (без НДС)		Убытки, подлежащие возмещению в 2019 году, тыс. руб. за период отпуска топлива твердого с 01.01.2019 года по 30.11.2019, руб.	Убытки, подлежащие возмещению в 2020 году за период отпуска топлива твердого с 01.12.2019 по 31.12.2019, руб.
	за период с 01.01.2019 по 30.06.2019	за период с 01.07.2019 по 30.11.2019	за период с 01.12.2019 по 31.12.2019		Первое полугодие 2019 года	Второе полугодие 2019 года
1	2	3	4	5	6	7	гр. 8 = гр. 2 * (гр. 5 - гр. 6) + гр. 3 * (гр. 5 - гр. 7)	гр. 9 = гр. 4 * (гр. 5 - гр. 7)
Раздел 1. Без доставки
...
Раздел 2. С доставкой к месту, указанному потребителем
...
Итого

* - по дровам указывается: долготье (от 2 м до 6,5 м), разделанные неколотые (от 0,5 м до 2 м), разделанные колотые (до 0,5 м), горбыль; по биотопливу указывается: топливные гранулы, топливные брикеты; по углю указывается: марка твердого топлива.

** - указывается со степенью точности: два знака после запятой.

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.2 Порядка, прилагается.

Приложение: на ________ л.

Претендент на получение субсидии

________________   ____________________   ___________________

   (подпись)       (расшифровка подписи)       (должность)

М.П.

"___" ___________ 20__ г.