Приложение 2. Справка, подтверждающая факт наблюдения женщины во время беременности в медицинской организации Республики Коми

Приложение 2
к Порядку назначения и выплаты
государственной социальной помощи
в виде пособия беременным женщинам,
кормящим матерям на приобретение
продуктов питания, предоставляемого на
основании заключения лечащего врача
медицинской организации Республики Коми в
соответствии с медицинскими показаниями

(форма)

Штамп медицинской организации

Республики Коми,

выдавшей справку

СПРАВКА,
подтверждающая факт наблюдения женщины во время беременности в медицинской организации Республики Коми

Дана ___________________________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес _________________________________________________________.

Срок беременности ______________________________________________________.

Срок предполагаемых родов ______________________________________________.

Справка  дана  для представления в государственное учреждение  Республики

Коми -  центр  по предоставлению государственных услуг в сфере социальной

защиты населения.

_________________

(дата заполнения)

Лечащий врач                 _____________ ______________________________

                               (подпись)              (Ф.И.О.)

Руководитель медицинской

организации Республики Коми  _____________ ______________________________

                               (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.