Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 16 июля 2012 г. N 87 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

Утверждена

Указом Главы Республики Коми

от 24 августа 2009 г. N 98

С изменениями и дополнениями от:

16 июля 2012 г.

                                                            Форма справки

                                                о доходах, об имуществе и

                                            обязательствах имущественного

                                               характера государственного

                                                   гражданского служащего

                                                          Республики Коми

В _______________________________________________________________________

    (указывается наименование кадровой службы государственного органа

                            Республики Коми)

                                 СПРАВКА

         о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

   характера государственного гражданского служащего Республики Коми

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период

с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.,

об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, об обязательствах

имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода:

                      Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(46) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

              Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(47)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(48): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(49)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

   Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в

                 банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(50)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(51) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

             Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(52)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(53) (руб.)	Доля участия(54)	Основание участия(55)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(56)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(57) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), ___________________________.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества(58)	Вид и сроки пользования(59)	Основание пользования(60)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     5.2. Прочие обязательства(61)

N п/п	Содержание обязательства(62)	Кредитор (должник)(63)	Основание возникновения(64)	Сумма обязательства(65) (руб.)	Условия обязательства(66)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

                               (подпись государственного гражданского

                                     служащего Республики Коми)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)