Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми

Приложение N 3

Утверждена

Указом Главы Республики Коми

от 4 июля 2012 г. N 78

                                                            Форма справки

                                                о доходах, об имуществе и

                                            обязательствах имущественного

                                              характера лица, замещающего

                                     государственную должность Республики

                                          Коми, муниципальную должность в

                                                          Республике Коми

В _______________________________________________________________________

(указывается наименование государственного органа Республики Коми, органа

               местного самоуправления в Республике Коми)

                                 СПРАВКА

         о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

          характера лица, замещающего государственную должность

       Республики Коми, муниципальную должность в Республике Коми

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                 (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период

с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.,

об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, об обязательствах

имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода:

     Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(1) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(2)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки(3): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(4)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

     Раздел  3.  Сведения  о  денежных средствах, находящихся на счетах в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(5)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(6) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(7)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(8) (руб.)	Доля участия(9)	Основание участия(10)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(11)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(12) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), ______________________________________.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества(13)	Вид и сроки пользования(14)	Основание пользования(15)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     5.2. Прочие обязательства(16)

N п/п	Содержание обязательства(17)	Кредитор (должник)(18)	Основание возникновения(19)	Сумма обязательства(20) (руб.)	Условия обязательства(21)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

                            (подпись лица, замещающего государственную

                             должность Республики Коми, муниципальную

                                   должность в Республике Коми)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)