Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 17 июня 2014 г. N 1259 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов,
связанных с погребением
умершего (погибшего)
Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации,
полного кавалера ордена
Трудовой Славы,
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации,
полного кавалера ордена Славы

С изменениями и дополнениями от:

17 июня 2014 г.

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                Республики Коми - центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                           (название города, района)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, (фамилия, имя, отчество) _______________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон):

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу    возместить    расходы,  связанные  с  погребением  умершего

(погибшего)    Героя  Социалистического  Труда,  Героя  Труда  Российской

Федерации,  полного  кавалера  ордена  Трудовой  Славы,  Героя Советского

Союза,  Героя  Российской  Федерации,  полного  кавалера  ордена  Славы в

соответствии  с Федеральным законом "О предоставлении социальных гарантий

Героям  Социалистического  Труда,  Героям  Труда  Российской  Федерации и

полным  кавалерам ордена Трудовой Славы"; Законом Российской Федерации "О

статусе  Героев  Советского  Союза,  Героев Российской Федерации и полных

кавалеров ордена Славы".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     Денежную выплату прошу произвести через:

     а) организацию почтовой связи _____________________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ____________________ филиала N ________________________,

          /---------------------------------------\

на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------/

     в)  через  кассу  центра  по  предоставлению  государственных услуг.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с

недостоверными сведениями.

     Способ уведомления о принятом решении:

    /-\

    \-/ при личном обращении;

    /-\

    \-/ почтовым уведомлением;

    /-\

    \-/ на адрес электронной почты ______________________________________

                                                  (указать e-mail)

     "___" ___________ 20__ г.                         Подпись __________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист (фамилия, имя, отчество) _____________________________.

     Представлены следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     Регистрационный N _____                   "___" ____________ 20__ г.

                                                (дата приема документов)

     ____________        ________________________________________________

       (подпись)         (расшифровка подписи ответственного специалиста)