Приложение 3. Заявка

Приложение 3

К административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению гражданам и

юридическим лицам о выдачи ордера

(разрешения) на производство земляных работ

                               ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ

                                                Начальнику управления ЖКХ

                                          администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                                            С.В. Воронину

                                   ЗАЯВКА

_________________________________________________________________________

                        наименование организации

просит выдать ордер (разрешение) на производство земляных работ по адресу

с указанием точного места производства работ: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вид работы: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кому: ___________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

сроком с "___" _______________ 201__ г. по "___" _______________ 201__ г.

смена с "____" час. до "____" час., количество смен _____________________

Доверенность N_________ от "____" ________________ 201__г. выдал: _______

_________________________________________________________________________

Приложение: схема, гарантийное заявление, _______________________________

Руководитель        _____________________       _________________________

                          подпись                  расшифровка подписи

М.П.