Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Правилам обращения лиц,

замещавших должности

муниципальной службы в

муниципальном образовании

городского округа "Сыктывкар",

за пенсией за выслугу лет,

назначения пенсии за выслугу лет

и изменения ее размера, выплаты

пенсии за выслугу лёт, ее

приостановления, возобновления,

прекращения и восстановления

                              Руководителю органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              от ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                 (наименование должности муниципальной

                                  службы на день увольнения заявителя)

                              Домашний адрес ____________________________

                              __________________________________________,

                              телефон __________________________________.

                              Паспорт серия _________ N ________________,

                              кем и когда выдан _________________________

                              __________________________________________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007  N 133-РЗ  "О

некоторых    вопросах  муниципальной  службы  в  Республике  Коми"  прошу

назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к  трудовой  пенсии

по      старости    (инвалидности),    назначенной   в   соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации  о  трудовых  пенсиях  (досрочно

оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации   "О  занятости

населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                         (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

               (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а  также  влияющих  на  размер

пенсии  за выслугу лет и порядок  ее  выплаты,  обязуюсь  безотлагательно

сообщить об этом в орган местного самоуправления.

В   случае переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Сообщаю, что все представленные  мною  персональные  данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

На    основании   Федерального  закона  от 27.07.2006   N 152-ФЗ  "О

персональных             данных"        настоящим          я     разрешаю

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес органа местного самоуправления)

запрашивать  у третьих лиц (организаций, государственных органов  и  др.)

дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне  пенсии

за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам и органам местного самоуправления как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы Республики Коми" сроком до минования надобности.      К заявлению приложены: 1) копия паспорта; 2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов, подтверждающих стаж гражданской службы Республики Коми, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет; 3) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего трудовую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который назначена трудовая пенсия.      С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

"____" ______________ 200__г. ___________________

                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" _________________ 200___г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

        самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято ______________________________

                                                (наименование органа

________________________________________________________________________.

                местного самоуправления, дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения  о

назначении пенсии за выслугу лет, на ___________ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу  лет  необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                      (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

       самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)