Приложение 2. Анкета

Приложение 2
к решению Совета
МОГО "Инта"
от 30 марта 2011 г. N II-1/10

                                              /------------\

        Анкета                                | Место для  |

(заполняется собственноручно)                 |    фото    |

                                              \------------/

1. Фамилия, имя, отчество
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой причине)
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов. Специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
7. Какими иностранными языками и языками народов РФ владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Сведения о судимости

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации, предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

12. Ваши близкие родственники (жена, муж, отец, мать, братья, сестры).

Степень родства	Фамилия, имя, отчество*	Год и место рождения	Место работы, должность	Адрес местожительства

* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.

13. Имеются у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, местожительство, с какого времени они проживают за границей).

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание.

15. Домашний адрес и номер телефона.

16. Паспорт или документ, его заменяющий.

17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе).

     "____" ____________ ___ г.      Подпись

        (дата заполнения)