Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан на лечение
в федеральные медицинские учреждения,
находящиеся в ведении Министерства
здравоохранения Российской Федерации,
Федерального медико-биологического
агентства, Российской академии
медицинских наук, для получения
специализированной медицинской помощи

                                 В Министерство здравоохранения

                                 Республики Коми

                                 от _____________________________________

                                                       ФИО заявителя, его

                                                  законного представителя

                                 ________________________________________

                                                   адрес места жительства

                                 ________________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                                 удостоверяющего личность

                                 ________________________________________

                                           почтовый адрес для направления

                                         письменных ответов и уведомлений

                                 ________________________________________

                                              номер контактного телефона,

                                                        электронный адрес

                                                            (при наличии)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу направить меня (моего несовершеннолетнего ребенка)

     ____________________________________ (ФИО) в медицинскую организацию

для получения специализированной медицинской помощи.

     Прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     ______________________ _____________________________________________

             Дата                           подпись