Приложение N 4. Направление на КТ/МРТ - исследование

Приложение N 4

Утверждена

приказом Минздрава Республики Коми

от 30 августа 2012 г. N 8/458

форма

                 Направление на КТ/МРТ - исследование

Направление  заполняется  ВК  ЛПУ,  несущей  ответственность  за  полноту

сведений

Направляющее ЛПУ ________________________________________________________

ФИО (полностью) _________________________________________________________

______________________________________________________ Вес ______________

Дата рождения ________________________________________ Пол ______________

Адрес ___________________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Полис ОМС _______________________________________________________________

Вид, область исследования _______________________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________

Данные   предшествующего   обследования   (краткое   изложение протоколов

исследований, указать даты, заключения специалистов) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель (задача) исследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания для внутривенного введения контрастных веществ _________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач (ФИО, специальность) _______________________________________

ВК (специальность, ФИО, подпись, печать) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Назначенная дата исследования ___________________________________________

Время исследования ______________________________________________________

Учреждение, в которое направлен пациент (наименование, адрес) ___________

_________________________________________________________________________

Наличие    направления,   паспорта,   полиса   ОМС,   амбулаторной карты,

рентгеновских снимков обязательно.