Приложение 1. Форма заявления о выдаче сертификата на региональный семейный капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 10 декабря 2014 г. N 502 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Правилам подачи заявления о

выдаче сертификата на региональный

семейный капитал и выдачи сертификата

на региональный семейный капитал

(его дубликата)

С изменениями и дополнениями от:

10 декабря 2014 г.

(форма)

                          В государственное учреждение Республики Коми -

                          "Центр по предоставлению государственных услуг

                                  в сфере социальной защиты населения по

                          _____________________________________________"

                                          (название города, района)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                             о выдаче сертификата

                       на региональный семейный капитал

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус _________________________________________________________.

                         (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Пол ____________________________________________________________.

                          (женский, мужской - указать нужное)

     3. Дата рождения __________________________________________________.

                                   (число, месяц, год)

     4. Место рождения _________________________________________________.

                         (республика, край, область, населенный пункт)

     5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                             (наименование,  номер  и

________________________________________________________________________.

            серия  документа,  кем  и  когда выдан, дата выдачи)

     6. Принадлежность к гражданству ____________________________________

                                         (гражданка(ин)  Российской

________________________________________________________________________.

 Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии) _______________________________________________________________.

     8. Адрес места жительства __________________________________________

                                    (почтовый адрес места жительства,

________________________________________________________________________.

                              места пребывания)

     9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

        (почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)

     10. Дата рождения _________________________________________________.

                                      (число, месяц, год)

     11. Место рождения ________________________________________________.

                          (республика, край, область, населенный пункт)

     12. Документ,  удостоверяющий  личность законного представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

                          (наименование,  номер  и  серия  документа,

________________________________________________________________________.

                  кем  и  когда выдан, дата выдачи)

     13. Документ, подтверждающий  полномочия законного представителя или

доверенного лица ________________________________________________________

                           (наименование,  номер  и  серия

________________________________________________________________________.

             документа,  кем  и  когда выдан, дата выдачи)

     В  том  случае,  если  законным  представителем или доверенным лицом

является  юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том

числе банковские, юридического лица _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     14. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи

с рождением ____________________________________________________ ребенка,

                    (указать очередность рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

                          дата рождения ребенка)

     Сертификат на региональный семейный капитал ранее

________________________________________________________________________.

              (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

________________________________________________________________________.

             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в  отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден).

                   СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим  я  разрешаю  центру  по  предоставлению

государственных  услуг, Министерству труда и социальной защиты Республики

Коми запрашивать у третьих лиц (организаций,  государственных  органов  и

др.) дополнительные сведения,  необходимые  для  выдачи  мне  сертификата

на региональный семейный капитал.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе передаваться государственным

органам    как   с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их

применения,    с    целью   принятия  решения  о  выдаче  сертификата  на

региональный  семейный  капитал  в соответствии с Законом Республики Коми

"О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки семей, имеющих детей, на

территории Республики Коми" сроком до минования надобности.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

_______________                                  ________________________

   (дата)                                               (подпись)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам _________________________.

              (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                         (регистрационный номер заявления)

                                                     Принял

                                           ______________  ______________

                                            (дата приема     (подпись

                                             заявления)      специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

___________________________________

(регистрационный номер заявления)

                                                     Принял

                                           ______________  ______________

                                            (дата приема     (подпись

                                             заявления)      специалиста)