Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя, юридического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения
на строительство

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию)   (ненужное

зачеркнуть) объекта капитального строительства __________________________

                                                 (наименование объекта

_________________________________________________________________________

     капитального строительства в соответствии с проектной документацией,

                      описание этапа строительства)

________________________________________________________________________,

     расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

                                                   (полный адрес объекта

_________________________________________________________________________

   капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципального района, поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

               (согласно проекту организации строительства)

     Проектная документация на строительство (реконструкцию)      объекта

разработана ____________________________________________________________.

                         (наименование проектной организации)

     Право на     выполнение   работ по подготовке проектной документации

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Строительство    (реконструкция)    объекта    будет  осуществляться

подрядным/хозяйственным/способом _______________________________________.

                      (наименование лица, осуществляющего строительство)

     Право на    выполнение   работ    по строительству   (реконструкции)

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Функции заказчика в соответствии с договором будет осуществлять ____

________________________________________________________________________.

         (наименование лица, осуществляющего функции заказчика)

     Строительный контроль будет проводиться ____________________________

________________________________________________________________________.

         (наименование лица, осуществляющего строительный контроль)

     Право на выполнение работ по осуществлению    строительного контроля

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться за

счет средств ___________________________________________________________.

                       (застройщика, соответствующего бюджета)

Сведения об объекте:

1.	Строительство объекта капитального строительства
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
2.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
3.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
3.1.	Сведения о градостроительном плане земельного участка
3.2.	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории
3.3.	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта
4.	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта:
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией:
	Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):		Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели:
5.	Адрес (местоположение) объекта:
6.	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория (класс):
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

Представлены следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество листов в экземпляре
1.	Правоустанавливающие документы на земельный участок (вид документа, реквизиты)
2.	Градостроительный план земельного участка (реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории)
3.	Материалы, содержащиеся в проектной документации: а) пояснительная записка; б) схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с градостроительным планом земельного участка, с обозначением места размещения объекта капитального строительства, подъездов и проходов к нему, границ зон действия публичных сервитутов, объектов археологического наследия; в) схема планировочной организации земельного участка, подтверждающая расположение линейного объекта в пределах красных линий, утвержденных в составе документации по планировке территории применительно к линейным объектам; г) схемы, отображающие архитектурные решения; д) сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения (технологического присоединения) проектируемого объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения; (в ред. Федерального закона от 30.12.2012 N 318-ФЗ) е) проект организации строительства объекта капитального строительства; ж) проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства, их частей
4.	Положительное заключение экспертизы проектной документации
5.	Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции
6.	Согласие всех правообладателей объекта капитального строительства в случае реконструкции такого объекта
7.	Копия свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации, в случае, если представлено заключение негосударственной экспертизы проектной документации
8.	Иные документы в соответствии с законодательством Российской Федерации

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Форма
заявления для получения государственной услуги юридическим лицом

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию)   (ненужное

зачеркнуть) объекта капитального строительства __________________________

                                                 (наименование объекта

_________________________________________________________________________

     капитального строительства в соответствии с проектной документацией,

                      описание этапа строительства)

________________________________________________________________________,

     расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

                                                   (полный адрес объекта

_________________________________________________________________________

   капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципального района, поселения, улицы и т.д. или строительный адрес)

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

               (согласно проекту организации строительства)

     Проектная документация на строительство (реконструкцию)      объекта

разработана ____________________________________________________________.

                         (наименование проектной организации)

     Право на     выполнение   работ по подготовке проектной документации

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Строительство    (реконструкция)    объекта    будет  осуществляться

подрядным/хозяйственным/способом _______________________________________.

                      (наименование лица, осуществляющего строительство)

     Право на    выполнение   работ    по строительству   (реконструкции)

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Функции заказчика в соответствии с договором будет осуществлять ____

________________________________________________________________________.

         (наименование лица, осуществляющего функции заказчика)

     Строительный контроль будет проводиться ____________________________

________________________________________________________________________.

         (наименование лица, осуществляющего строительный контроль)

     Право на выполнение работ по осуществлению    строительного контроля

подтверждается _________________________________________________________.

          (реквизиты свидетельства о допуске к работам, наименование СРО)

     Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться за

счет средств ___________________________________________________________.

                       (застройщика, соответствующего бюджета)

     Сведения об объекте:

1.	Строительство объекта капитального строительства
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
2.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
3.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
3.1.	Сведения о градостроительном плане земельного участка
3.2.	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории
3.3.	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта
4.	Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта:
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией:
	Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
	Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
	Количество этажей (шт.):		Высота (м):
	Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
	Площадь застройки (кв. м):
	Иные показатели:
5.	Адрес (местоположение) объекта:
6.	Краткие проектные характеристики линейного объекта:
	Категория: (класс)
	Протяженность:
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
	Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
	Иные показатели:

Представлены следующие документы

N	Наименование документа	Количество экземпляров	Количество листов в экземпляре
1.	Правоустанавливающие документы на земельный участок (вид документа, реквизиты)
2.	Градостроительный план земельного участка (реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории)
3.	Материалы, содержащиеся в проектной документации: а) пояснительная записка; б) схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с градостроительным планом земельного участка, с обозначением места размещения объекта капитального строительства, подъездов и проходов к нему, границ зон действия публичных сервитутов, объектов археологического наследия; в) схема планировочной организации земельного участка, подтверждающая расположение линейного объекта в пределах красных линий, утвержденных в составе документации по планировке территории применительно к линейным объектам; г) схемы, отображающие архитектурные решения; д) сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения (технологического присоединения) проектируемого объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения; (в ред. Федерального закона от 30.12.2012 N 318-ФЗ) е) проект организации строительства объекта капитального строительства; ж) проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства, их частей
4.	Положительное заключение экспертизы проектной документации
5.	Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции
6.	Согласие всех правообладателей объекта капитального строительства в случае реконструкции такого объекта
7.	Копия свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации, в случае, если представлено заключение негосударственной экспертизы проектной документации
8.	Иные документы в соответствии с законодательством Российской Федерации

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО