Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по утверждению проектов округов и зон

санитарной охраны водных объектов,

используемых для питьевого,

хозяйственно-бытового

водоснабжения и в лечебных целях

на территории Республики Коми

при наличии

санитарно-эпидемиологического

заключения о соответствии

их санитарным правилам

                                            Рекомендуемая форма заявления

          /-------------------------------------------------\

          |     Фирменный бланк Заявителя (при наличии)     |

          \-------------------------------------------------/

Исх. от _______ N ______             Министру природных ресурсов и охраны

Вх. от ________ N ______                 окружающей среды Республики Коми

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              (вид получаемой государственной услуги)

Перечень прилагаемых документов

1.

2.

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)      (И.О. Фамилия)

                                                  М.П. __________________