Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских
организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук)

Дата регистрации: _______________________________________________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя
2.	Местонахождение юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика
6.	Контактный телефон, факс лицензиата
7.	Реквизиты документа или иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

________________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя юридического л