Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (для
юридического лица или
индивидуального предпринимателя)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

представил,   а      лицензирующий   орган - Министерство здравоохранения

Республики Коми _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

принял "_____" _______________ 20___ г. за N ____ в количестве __________

листов   нижеследующие    документы    для   переоформления  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности:

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования лицензиата

* изменением адреса места нахождения лицензиата

* изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
9.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы

Документы сдал:                           Документы принял:

лицензиат/представитель лицензиата:       должностное лицо лицензирующего

                                          органа:

___________________________________       _______________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.                                      М.П.

___________________________________

___________________________________

___________________________________

     (реквизиты доверенности)