Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения (дубликата

удостоверения) инвалида о праве на льготы

Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                               Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                                     по ________________________________"

                                          (название города, района)

                                     от _________________________________

                                                   (фамилия)

                                     ___________________________________,

                                               (имя, отчество)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     тел. _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _____ N ___________ выдан _________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (когда, кем)

/--\

|  |прошу выдать удостоверение инвалида о праве на льготы

\--/

/--\

|  |прошу выдать дубликат удостоверения инвалида о праве на льготы

\--/

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                             получения)

на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.               Подпись заявителя ______________