Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению

о порядке обращения за пенсией

за выслугу лет, ее назначения

и выплате лицу, замещавшему

муниципальную должность

                                                          В администрацию

                                       муниципального района "Сысольский"

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  замещавшего должность _________________

                                   (наименование муниципальной должности,

                                  _______________________________________

                                        ранее замещаемой заявителем)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Республики Коми "О пенсионном   обеспечении

депутатов, членов выборного  органа местного   самоуправления,   выборных

должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои   полномочия

на   постоянной  основе"  прошу  назначить мне  пенсию  за  выслугу  лет,

возобновить мне выплату  пенсии   за выслугу   лет к трудовой  пенсии  по

старости (инвалидности), назначенной в  соответствии с  законодательством

Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

               (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты  пенсии за  выслугу лет, а также влияющих на  порядок

выплаты и размер  пенсии  за   выслугу лет,  обязуюсь   в 5-дневный  срок

сообщить об этом в орган местного самоуправления.

     В случае переплаты   пенсии   за   выслугу   лет   обязуюсь   внести

переплаченную сумму.

"___" ___________________ ____ г.

_______________________________         (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" __________________ ____ г.

___________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

       уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп