Приложение 2. Заявление о постановке на учет по обеспечению средствами реабилитации, их ремонту или замене

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 10 февраля 2010 г. N 28 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня принятия названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку и условиям обеспечения
средствами реабилитации, их
ремонта или замены для лиц, не
являющихся инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации по
медицинским показаниям
(с изменениями от 10 февраля 2010 г.)

                                       Директору государственного

                                       учреждения Республики Коми -

                                       центра по предоставлению

                                       государственных услуг в сфере

                                       социальной защиты населения

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                                Заявление

Прошу поставить меня на учет ____________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по обеспечению __________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по ремонту ______________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

по замене _______________________________________________________________

                              (наименование, вид средства реабилитации)

Настоящим подтверждаю, что я не являюсь инвалидом.

Подпись ________________

_________________________

  (число, месяц, год)

Подпись лица государственного

учреждения Республики Коми -

центра по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения,

принявшего заявление           ________________ _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

___________________

(число, месяц, год)