Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Республики Коми от 31 декабря 2004 г. N 280 "О мерах по реализации Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"
- Приложение N 11. Порядок и условия обеспечения средствами реабилитации, их ремонта или замены для лиц, не являющихся инвалидами и нуждающихся в средствах реабилитации по медицинским показаниям
- Приложение 2. Заявление о постановке на учет по обеспечению средствами реабилитации, их ремонту или замене
Приложение 2. Заявление о постановке на учет по обеспечению средствами реабилитации, их ремонту или замене
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Республики Коми от 10 февраля 2010 г. N 28 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня принятия названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.
Приложение 2
к Порядку и условиям обеспечения
средствами реабилитации, их
ремонта или замены для лиц, не
являющихся инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации по
медицинским показаниям
(с изменениями от 10 февраля 2010 г.)
Директору государственного
учреждения Республики Коми -
центра по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
проживающего по адресу: __________
__________________________________
__________________________________
телефон: _________________________
Заявление
Прошу поставить меня на учет ____________________________________________
(наименование, вид средства реабилитации)
по обеспечению __________________________________________________________
(наименование, вид средства реабилитации)
по ремонту ______________________________________________________________
(наименование, вид средства реабилитации)
по замене _______________________________________________________________
(наименование, вид средства реабилитации)
Настоящим подтверждаю, что я не являюсь инвалидом.
Подпись ________________
_________________________
(число, месяц, год)
Подпись лица государственного
учреждения Республики Коми -
центра по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения,
принявшего заявление ________________ _________________________
(расшифровка подписи)
___________________
(число, месяц, год)