Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Республики Коми

Приложение N 5

Утверждена

Указом Главы Республики Коми

от 10 декабря 2009 г. N 129

Форма справки

о доходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера супруги

(супруга) и несовершеннолетних детей

лица, замещающего государственную

должность Республики Коми

   В ____________________________________________________________________

     (указывается наименование кадрового подразделения государственного

                            органа Республики Коми)

                               СПРАВКА

  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

     характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

        лица, замещающего государственную должность

                         Республики Коми1

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (замещаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                               (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___ г.  по 31

декабря 20____ г. моей (моего) __________________________________________

                                (супруги (супруга), несовершеннолетней

                                   дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (основное место работы или службы, занимаемая должность;

    в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах  в

банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

------------------------------

1 Сведения  представляются  отдельно на супругу (супруга) и на каждого из

несовершеннолетних  детей  лица,  замещающего  государственную  должность

Республики Коми, которое представляет сведения.

                   Раздел 1. Сведения о доходах1.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

------------------------------

1 Указываются   доходы  (включая   пенсии,   пособия,   иные  выплаты) за

отчетный период.

2 Доход,  полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе 

                         2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

------------------------------

1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая);  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О.   или   наименование),  в

собственности  которых  находится  имущество;  для  долевой собственности

указывается  доля члена семьи лица, замещающего государственную должность

Республики Коми, которое представляет сведения.

2 Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли): под индивидуальное

жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,  огородный   и

другие.

                        2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

------------------------------

1 Указывается   вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные  лица (Ф.И.О.  или   наименование),  в

собственности  которых  находится  имущество;  для  долевой собственности

указывается  доля члена семьи лица, замещающего государственную должность

Республики Коми, которое представляет сведения.

    Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в

                   банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

------------------------------

1   Указываются  вид  счета (депозитный,  текущий,  расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

2 Остаток   на  счете  указывается  по  состоянию  на отчетную дату. Для

счетов  в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

               Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

------------------------------

1 Указываются    полное    или   сокращенное  официальное    наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

2 Уставный  капитал   указывается   согласно   учредительным   документам

организации   по   состоянию   на  отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

3 Доля  участия   выражается   в  процентах  от  уставного  капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

4 Указываются   основание   приобретения   доли   участия  (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                      4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого  по  разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость  ценных  бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), _________________________________________________________________.

------------------------------

1  Указываются  все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя и другие),

за  исключением  акций,  указанных в  подразделе "Акции  и  иное участие в

коммерческих организациях".

2 Указывается   общая   стоимость  ценных  бумаг   данного вида, исходя из

стоимости  их  приобретения (а  если  ее  нельзя   определить - исходя  из

рыночной   стоимости   или  номинальной  стоимости).   Для   обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях  по  курсу

Банка России на отчетную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

------------------------------

1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

2 Указывается  вид  недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

3 Указываются   вид   пользования  (аренда,  безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

4  Указываются     основание     пользования    (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),   а   также    реквизиты    (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                        5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательства6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г. ______________________________________________

                            (подпись лица, замещающего государственную

                                    должность Республики Коми,

                                     которое представляет сведения)

__________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

------------------------------

1  Указываются   имеющиеся  на   отчетную   дату    срочные  обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной

оплаты труда, установленный на отчетную дату.

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3  Указывается   вторая  сторона  обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4  Указываются   основание  возникновения обязательства (договор, передача

денег  или  имущества  и  другие),  а   также  реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

5  Указывается   сумма  основного обязательства (без суммы процентов). Для

обязательств,  выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

6  Указываются   годовая  процентная  ставка  обязательства,  заложенное в

обеспечение  обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.