Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего

Приложение N 5

Утверждена

Указом Главы Республики Коми

от 24 августа 2009 г. N 98

       В ___________________________________________________

          (указывается наименование кадрового подразделения

                        государственного органа)

                               СПРАВКА

  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

   характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

          государственного гражданского служащего<1>

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения  о  доходах  за отчетный период с 1 января 20____ г. по

31 декабря 20________ г. моей (моего) ___________________________________

                                   (супруги (супруга), несовершеннолетней

                                     дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве  собственности,  о  вкладах

в банках, ценных  бумагах,  об  обязательствах  имущественного  характера

по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

------------------------------

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из

несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего, который

представляет сведения.

                   Раздел 1. Сведения о доходах<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный

период.

<2> Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

                  Раздел 2. Сведения об имуществе

                     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности<1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки<2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.  или наименование), в

собственности  которых  находится  имущество;  для  долевой собственности

указывается  доля   члена  семьи государственного гражданского служащего,

который представляет сведения.

<2> Указывается  вид  земельного участка (пая,  доли): под индивидуальное

жилищное  строительство,   дачный,   садовый,  приусадебный,  огородный и

другие.

                   2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности  указываются  иные   лица  (Ф.И.О.   или  наименование),  в

собственности   которых   находится  имущество; для долевой собственности

указывается  доля  члена  семьи  государственного гражданского служащего,

который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

          в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

------------------------------

<1> Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток  на  счете  указывается  по  состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

              Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (руб.)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

------------------------------

<1> Указываются   полное   или   сокращенное   официальное  наименование

организации и ее организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным   документам

организации по состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля  участия  выражается  в  процентах  от уставного капитала.  Для

акционерных   обществ   указываются   также   номинальная   стоимость  и

количество акций.

<4> Указываются  основание  приобретения   доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                  4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость<2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого  по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных  бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), ________________________________________________________________.

------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное участие в

коммерческих организациях".

<2> Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного вида, исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной   стоимости   или  номинальной  стоимости).   Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях  по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

   5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки пользования<3>	Основание пользования<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой  дом,

дача и другие).

<3> Указываются  вид  пользования  (аренда,  безвозмездное  пользование и

другие) и сроки пользования.

<4>   Указываются   основание    пользования    (договор,     фактическое

предоставление   и   другие),   а    также    реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

                    5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательства<2>	Кредитор (должник)<3>	Основание возникновения<4>	Сумма обязательства<5> (руб.)	Условия обязательства<6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ________________ 20___ г. ________________________________________

                                 (подпись государственного гражданского

                                              служащего)

________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

------------------------------

<1>  Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные   обязательства

финансового   характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается  вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача

денег   или  имущества  и  другие),  а  также  реквизиты   (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для

обязательств,   выраженных  в  иностранной  валюте,  сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6>  Указываются  годовая  процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение    обязательства   имущество,    выданные    в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.