Приложение 5. Заявление об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение 5

к Порядку предоставления гражданам,

нуждающимся в улучшении жилищных

условий, вставшим на учет

до 1 января 2005 года, относящимся

к категориям, установленным статьями

14, 16 и 21 Федерального закона

"О ветеранах" и статьей 17 Федерального

закона "О социальной защите

инвалидов в Российской Федерации",

единовременной денежной выплаты

на приобретение жилого помещения

                                                Руководителю Агентства

                                                Республики Коми

                                                по социальному развитию

                                                __________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

  об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты

             на приобретение жилого помещения

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                        (данные паспорта)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

отказываюсь от получения единовременной денежной выплаты на  приобретение

жилого помещения в связи с ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указывается причина отказа)

     С   условиями   получения   и  использования единовременной денежной

выплаты на приобретение жилого помещения ознакомлен.

     О  последствиях  отказа от получения единовременной денежной выплаты

на приобретение жилого помещения предупрежден.

     Согласен  на  исключение  из   республиканского     списка граждан,

нуждающихся в улучшении жилищных условий, вставших на учет до  1  января

2005 года, относящихся к категориям, установленным статьями 14, 16  и 21

Федерального закона "О ветеранах" и  статьей  17  Федерального закона "О

социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

_____________        _________________         __________________________

   (дата)                (подпись)               (расшифровка подписи)