Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о порядке обращения

за пенсией за выслугу лет, ее

назначения и выплате лицу,

замещавшему муниципальную

должность

                                    Руководителю администрации МОГО "Ухта"

                                    ______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    от ___________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    ______________________________________

                                    ______________________________________

                                        (наименование должности заявителя

                                                       на день увольнения)

                                    Домашний адрес _______________________

                                    _____________________________________,

                                    телефон _____________________________.

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Республики Коми "О  пенсионном  обеспечении

депутатов, членов  выборного  органа  местного  самоуправления,  выборных

должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих  свои  полномочия

на  постоянной  основе"  прошу  назначить  мне  пенсию  за   выслугу лет,

возобновить мне выплату пенсии  за  выслугу  лет  к  трудовой   пенсии по

старости (инвалидности), назначенной в соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                           (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также  влияющих  на  порядок

выплаты и размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты,  обязуюсь  в

5-дневный срок сообщить об этом в орган местного самоуправления.

     В  случае  переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

"__" ________ ____ г. ___________________

                      (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: "___" ___________ ___ г.

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                  уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп