Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Республики Коми

"О выборах и референдумах

в Республике Коми"

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственного Совета Республики Коми,

по ____________________________________ избирательному округу N _________

   (название избирательного округа)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____" ___________ 19___ года,

работающего _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (должность, место работы, род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (место жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

                       (избирательным объединением,

_________________________________________________________________________

                    в порядке самовыдвижения)

_________________________________________________________________________

   (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

_________________________________________________________________________

   непостоянной основе, то указываются сведения об этом с наименованием

                     представительного органа)

________________________________________________________________________.

   (сведения о неснятой или непогашенной судимости, сведения о

   принадлежности кандидата к политической партии, общественному

объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

  место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

        подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

________________________________________________________________________.

     Кандидат _____________________