Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1

к Положению о порядке обращения

за пенсией за выслугу лет, ее назначения

и выплате депутату, члену выборного

органа местного самоуправления,

выборному должностному лицу

местного самоуправления,

осуществляющих свои полномочия на

постоянной основе в

муниципальном районе "Корткеросский"

                                       В Совет муниципального района

                                       "Корткеросский"

                                       от

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       замещавшего должность ____________

                                           (наименование муниципальной

                                                    должности,

                                       __________________________________

                                           ранее замещаемой заявителем)

                                       домашний адрес ___________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                               Заявление

     В соответствии с Законом Республики Коми  "О  пенсионном обеспечении

депутатов,  членов  выборного  органа  местного  самоуправления, выборных

должностных лиц местного самоуправления; осуществляющих  свои  полномочия

на  постоянной  основе"  прошу   назначить  мне  пенсию  за  выслугу лет,

возобновить  мне  выплату  пенсии  за  выслугу  лет  к трудовой пенсии по

старости (инвалидности), назначенной в соответствии  с  законодательством

Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

               (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или

прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также  влияющих  на  порядок

выплаты и размер  пенсии  за  выслугу  лет,  обязуюсь  в  5-дневный  срок

сообщить об этом в отдел  организационной,  правовой  и  кадровой  работы

администрации муниципального района "Корткеросский".

     В   случае   переплаты   пенсии   за  выслугу  лет  обязуюсь  внести

переплаченную сумму.

"_____" _______ 200_ года                       _________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "_____" ___________ 200_ года

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп