Приложение N 3. Заявление о выдаче специальных разрешений

Приложение N 3

к административному регламенту

(с изменениями от 30 марта 2011 г.)

         Наименование организации заявителя (Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

Почтовый индекс __________ город ____________________ улица _____________

N дома ______ N квартиры __________,

ИНН 000000000000000000000000000 тел./факс _______________________________

            Управление жилищно-коммунального хозяйства АМО ГО "Сыктывкар"

     Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22, (8-8212) 246353

                           Заявление

     Наименование организации, подавшей заявление (Ф.И.О. частного  лица)

просит разрешить  проезд грузового транспорта по  ул.  города  Сыктывкара

(по территории МО  ГО  "Сыктывкар"),  для  (указать  причины, по  которым

необходим проезд)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим транспортным средствам:

1. __________ Газ-3307 _______ ю 001 яя 11 ______________________________

Марка т/с (прицепа и т.д.)        государственный регистрационный номер

       7800 кг

_________________________,

разрешенная максимальная масса

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

по следующим маршрутам:

1. ______________________________________________________________________

указать предполагаемый маршрут, протяженность маршрута в км, кол-во

поездок в сутки, дни недели

2. ______________________________________________________________________

указать предполагаемый маршрут, протяженность маршрута в км, кол-во

поездок в сутки, дни недели

3. ______________________________________________________________________

указать предполагаемый маршрут, протяженность маршрута в км, кол-во

поездок в сутки, дни недели

к заявлению прилагается:

УКАЗАТЬ перечень документов, прилагаемых к заявлению

_______________________________________________________________________

(должность лица, подавшего заявление)         (подпись)        (Ф.И.О.)

                                                     м.п.

"___" __________ 20__ г.

Заявление согласовано УКАЗАТЬ организацию, согласовавшую перевозку ______

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Рекомендуемые маршруты движения _________________________________________

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            Должность лица, согласовавшего маршруты движения

___________________________________________________ "___" _______ 20__ г.

          Подпись        Ф.И.О.

М.П.

Заявление принято _______________________________________________________

   (наименование организации, должность, Ф.И.О, дата принятия заявления)

     Примечание:  Заявление согласовывается с ГИБДД УВД по г. Сыктывкару,

после  чего  передается  с  необходимой  документацией  в  Управление ЖКХ

администрации МО ГО "Сыктывкар"