Приложение 6. Направление на получение (изготовление) средства реабилитации, его ремонт или замену

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 10 февраля 2010 г. N 28 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня принятия названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Порядку и условиям обеспечения
средствами реабилитации, их
ремонта или замены для лиц, не
являющихся инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации по
медицинским показаниям
(с изменениями от 10 февраля 2010 г.)

Бланк государственного учреждения

Республики Коми - центра по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения

                            Направление N ___

     Гр. ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество направляемого)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

направляется в __________________________________________________________

                   (наименование исполнителя, адрес местонахождения)

для изготовления ________________________________________________________

                        (наименование, вид средства реабилитации)

для получения ___________________________________________________________

для ремонта _____________________________________________________________

для замены ______________________________________________________________

Подпись ответственного лица

государственного учреждения

Республики Коми - центра по

предоставлению государственных

услуг в сфере социальной

защиты населения        _______________ _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

М.П.