Приложение N 4. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по лицензированию

образовательной деятельности

Форма

_________________________________________________________________________

                  (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

 (наименование филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

                              СПРАВКА

  о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности

     по заявленным к лицензированию образовательным программам

    Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными

    зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Фактический адрес зданий, строений, сооружений, помещений, территорий	Вид и назначение зданий, строений, сооружений, помещений, территорий (учебные, учебно-вспомогательные, подсобные, административные и др.) с указанием площади (кв.м)	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Наименование организации - собственника (арендодателя, ссудодателя и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор
1	2	3	4	5	6	7
	Всего (кв.м)		X	X	X	X

     Примечание:  отдельно  стоящие  объекты физической культуры и спорта

указываются в разделе 2.

   Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности объектами

                и помещениями социально-бытового назначения

N п/п	Объекты и помещения	Фактический адрес объектов помещений	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Наименование организации-собственника (арендодателя, ссудодателя и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов
1	2	3	4	5	6
1.	Помещения для работы медицинских работников
2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников
3.	Объекты хозяйственно-бытового и санитарно-гигиенического назначения
4.	Помещения для круглосуточного пребывания, для сна и отдыха обучающихся, воспитанников, общежития
5.	Объекты для проведения специальных коррекционных занятий
6.	Объекты физической культуры и спорта
7.	Иное (указать)

     Примечание:  указывается  наличие  объектов и помещений, необходимых

для данного типа и вида образовательного учреждения.

   Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными

  учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий

        по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная/дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий с перечнем основного оборудования	Фактический адрес учебных кабинетов и объектов	Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов
1	2	3	4	5	е
1.	"Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия"
	Предметы, дисциплины (модули):
2.	"Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия"
	Предметы, дисциплины (модули):

     Примечание.    Для    общеобразовательной    программы   дошкольного

образования,  образовательных  программ дополнительного образования детей

раздел 3 не заполняется.

     Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

___________________________________ __________ __________________________

 (руководитель соискателя лицензии)  (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

М.П.