Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по лицензированию

образовательной деятельности

Форма

Угловой штамп

образовательного учреждения

                               Министерство образования Республики Коми

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя

       лицензии на право ведения образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

         (далее - лицензия) в соответствии с его уставом)

     Организационно-правовая  форма  соискателя лицензии в соответствии с

его уставом: ____________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии: ______________________________

_________________________________________________________________________

 (полное  и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения

       филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

     Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ____________

_________________________________________________________________________

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического лица: _____________________________________________________.

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _______

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  свидетельства о внесении записи в единый государственный

                     реестр юридических лиц,

_________________________________________________________________________

  кем  и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются

             реквизиты всех соответствующих свидетельств

________________________________________________________________________.

   о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц,

                 кем и когда выданы)

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

     (реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                      юридического лица)

_________________________________________________________________________

       (реквизиты уведомления о постановке юридического лица

           на налоговый учет по месту нахождения филиала)

     Прошу выдать лицензию на срок _____ лет по следующим образовательным

программам:

                 Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да/нет)
			всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

------------------------------

     *  Рассчитывается  как  сумма численности обучающихся, воспитанников

по  формам  получения  образования,  приведенная  к очной форме получения

образования:    для    очной  формы  получения  образования  используется

коэффициент  приведения  1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения

образования  -  0,25;  для заочной формы получения образования - 0,1; для

экстерната - 0,025.

                Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
1	2	3	4
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

          Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
							всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

------------------------------

     *   Рассчитывается  как  сумма  численности  обучающихся  по  формам

получения  образования,  приведенная к очной форме получения образования:

для    очной    формы   получения  образования  используется  коэффициент

приведения  1,0;  для очно-заочной (вечерней) формы получения образования

-  0,25;  для заочной формы получения образования - 0,1; для экстерната -

0,025.

            Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения*	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

------------------------------

* Указывается для программ повышения квалификации.

                   Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
				минимальный рок обучения, в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
2.
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ______________.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии   (при  лицензировании

филиала) (при наличии): ________________________________________________.

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): _____________.

Адрес  электронной  почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании

филиала)  (при  наличии): ______________________________________________.

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ________________.

Дата заполнения "___" _______________ 20__ г.

___________________________________ __________ __________________________

 (руководитель соискателя лицензии)  (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

     М.П.

СОГЛАСОВАНО

___________________________________ __________ __________________________

 (учредитель(и) соискателя лицензии  (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

 (полное наименование, адрес

 юридического лица;

 Ф.И.О. и место жительства

 физических лиц)

М.П.

     Примечание:    в  заявлении  о  выдаче  лицензии  на  право  ведения

образовательной    деятельности    указываются    только    заявленные  к

лицензированию образовательные программы.