Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 30 августа 2010 г. N 8/229 настоящее приложение изложено в новой редакции

Приказом Минздрава Республики Коми от 13 сентября 2010 г. N 9/244 названные изменения признаны утратившим силу

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по направлению граждан

на лечение в федеральные медицинские

учреждения, в медицинские учреждения,

находящиеся в ведении субъектов

Российской Федерации и в медицинские

учреждения, находящиеся в ведении

муниципальных образований субъектов

Российской Федерации, для получения

высокотехнологичной медицинской помощи

(с изменениями от 30 августа, 13 сентября 2010 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о согласии на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 даю    согласие  Министерству  здравоохранения  Республики   Коми    на

 обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

 целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

      1. Дата рождения _________________________________________________

                             (число, месяц, год)

      2. Пол ___________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

      3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

                                 (наименование, номер и серия документа,

 _______________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

      4. Адрес регистрации по месту жительства

 _______________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

      5. Адрес фактического проживания _________________________________

                                         (почтовый адрес фактического

                                       проживания, контактный телефон)

      6. Наименование страховой медицинской организации, серия  и  номер

 полиса  страхового  медицинского  обязательного   страхования   граждан

 пациента (при наличии)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. После слова "медицинского" пропущено слово "полиса"

 _______________________________________________________________________

      7. Страховой номер индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

 наличии) ______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      8. Сведения о законном представителе

 _______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 _______________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                          проживания, телефон)

      9. Дата рождения законного представителя _________________________

                                                    (число, месяц, год)

      10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

 _______________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________

      11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

 _______________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

      Примечание: пункты  с  8  по  11 заполняются  в  том  случае, если

 заявление   заполняет  законный  представитель  гражданина   Российской

 Федерации.

      Об  ответственности  за  достоверность   представленных   сведений

 предупрежден (предупреждена).

                        (нужное подчеркнуть)

      На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

 по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                             (нужное подчеркнуть)

      Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

      Подпись пациента ________________________/ ______________________/

      Данные,  указанные  в  заявлении,   соответствуют   представленным

 документам.

      Заявление и документы пациента ___________________________________

 зарегистрированы __________________________

                  (N Талона на оказание ВМП)

      Принял

      _______________________      _____________________

      (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

 - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

      Заявление и документы пациента ___________________________________

 ______________________________

 (N Талона на оказание ВМП)

      Принял ________________________    _______________________________

             (дата приема заявления)           (подпись специалиста)