Приложение N 3. Форма заявки на получение государственной поддержки инновационной деятельности на территории Республики Коми

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по финансированию за счёт средств

республиканского бюджета

Республики Коми инновационных

проектов, отобранных на конкурсной основе

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

       на получение государственной поддержки инновационной

             деятельности на территории Республики Коми

                                    в Министерство экономического развития

                                                           Республики Коми

                                             ул. Интернациональная, д. 108

от _______________________________________________________________________

      (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

ИНН _________________________________ р/сч. _____________________________.

Наименование банка __________________________ БИК ________________________

кор. счет _______________________________________________________________.

Наименование  вида  основной    деятельности    субъекта     инновационной

деятельности ____________________________________________________________,

код по ОКВЭД ____________________________________________________________,

1) для юридических лиц:

Ф.И.О. руководителя организации __________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны __________________________________

Контактное лицо __________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей/крестьянско-фермерских хозяйств:

Ф.И.О.  индивидуального   предпринимателя/главы    крестьянско-фермерского

хозяйства ________________________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны __________________________________

для получения государственной поддержки по форме _________________________

в размере ________________________________________________________________

в связи с реализацией инновационного проекта _____________________________

                                                   наименование проекта

К заявке прилагаются: ____________________________________________________

                      указываются документы, представленные для получения

                       государственной поддержки, в соответствии с

                        требованиями, установленными постановлением

                    Правительства Республики Коми от 10.02.2010 года N 29

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1. сведения  и  документы,  представленные  для  получения государственной

поддержки, достоверны;

2.  расходы,  представленные к возмещению за счет средств республиканского

бюджета  Республики  Коми,   связаны  с реализацией инновационного проекта

_________________________________________________________________________;

                  наименование инновационного проекта

3. в отношении ___________________________________________________________

               наименование субъекта инновационной деятельности

не   объявлены   процедуры   банкротства,  ликвидации, реорганизации путем

выделения или разделения.

________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, печать субъекта инновационной

деятельности, для юридических лиц - Ф.И.О.,

подпись руководителя юридического лица)

Документы представил:                Документы принял:

_____________________________        ___________________________

      (должность)                            (должность)

_____________________________ Ф.И.О. ___________________________ Ф.И.О.

      (подпись)                              (подпись)

"_____" ______________ 20___ г.      "____" ______________ 20_____ г.

                                     Регистрационный номер

                                     заявки _______________