Приложение 5. Заявление (жалоба)

Приложение 5
к административному регламентупо оказанию единовременной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся по не зависящим от них
обстоятельствам
в тяжелом материальном положении

                                       Главе администрации муниципального

                                            образования городского округа

                                                                 "Усинск"

                                                                А.Р. Тяну

                                      от ________________________________

                                                            ФИО заявителя

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     ул. ________________________________

                                        контактный тел.: ________________

                           Заявление (жалоба)

                  Изложение сути обращения (жалобы).

"______" ____________ 20___ г.            Подпись заявителя _____________