Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламентупо оказанию единовременной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся по не зависящим от них
обстоятельствам
в тяжелом материальном положении

                                       Главе администрации муниципального

                                            образования городского округа

                                                                 "Усинск"

                                                                А.Р. Тяну

                                      от ________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу: г. Усинск

                                     ул. ________________________________

                                                   дом _______ кв. ______

                                                телефон: ________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты банка прилагаю: __________________________________________

_________________________________________________________________________

дата                                                              подпись