Приложение 5. Карточка личного приема гражданина

Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по рассмотрению обращений граждан,

поступивших в администрацию

муниципального образования

городского округа "Усинск"

     Карточка личного приема гражданина N ___________

     Дата приема "__" __________ 20__ г.                  в ___ час. ____

мин.

     Прием вел __________________________________________________________

     ФИО гражданина _____________________________________________________

     Адрес гражданина ___________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Социальное положение

     Льготный состав ____________________________________________________

     Повторность обращения: Да/Нет

     Краткое содержание беседы __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Результат приема ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Отметка о получении письменного обращения во время приема:

     ____________________________________________________________________

     Резолюция на обращение _____________________________________________

     Срок исполнения ____________________________________________________

     Даны поручения:

     ____________________________________________________________________

     (ФИО исполнителей)

     Содержание поручения:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись лица, осуществившего прием:

     __________________________________________(________________________)

            (расшифровка подписи)

     Отметка об ответе заявителю: _______________________________________

     Отметка о снятии с контроля: _______________________________________