Приложение 7. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 7

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче ордера (разрешения)

на производство земляных работ

                                            Администрация муниципального

                                                  образования городского

                                                         округа "Усинск"

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица))

даю  согласие  администрации   муниципального    образования   городского

округа  "Усинск"  на  обработку  персональных  данных (осуществление всех

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных  данных"), указанных в настоящем заявлении, с целью оказания

мне  муниципальной  услуги  по выдаче градостроительного плана земельного

участка.

      1. Дата рождения __________________________________________________

     (число, месяц, год)

      2. Пол ____________________________________________________________

     (женский, мужской - указать нужное)

      3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

     ____________________________________________________________________

     кем и когда выдан)

      4. Адрес регистрации ______________________________________________

      5. Адрес фактического проживания __________________________________

     (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     __________________________________________________________________

     6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся в предоставленном мной

заявлении   на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему

документах (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге).

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении

персональных  данных.  Сознаю,  что в случае предоставления недостоверных

персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет оказана надлежащим

образом.

     __________________________________________________________________

             (ФИО, подпись заявителя физического лица)