Приложение 2. Заявление о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче ордера (разрешения)

на производство земляных работ

                                                      Главе администрации

                                                            МОГО "Усинск"

                                           ______________________________

                                                                      ФИО

                                           ______________________________

                                               (наименование организации,

                                                       юридический адрес,

                                           ______________________________

                                                     контактные телефоны)

                                           ______________________________

                                               (для физических лиц - ФИО,

                                                       адрес по прописке)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ

     Прошу  выдать  ордер  (разрешение)  на  производство земляных работ,

связанных со строительством (ремонтом, устранением порыва и т.д.)

_________________________________________________________________________

     Восстановление  разрешенных  элементов  благоустройства  включено  в

смету затрат на производство работ и обеспечено финансированием.

     Производитель работ

_________________________________________________________________________

(наименование предприятия)

_________________________________________________________________________

(ФИО руководителя)

Об ответственности за неисполнение условий ордера предупрежден.

     "Заказчик"

_________________________________________________________________________

     МП