Приложение N 4. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 4

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

Дата регистрации: __________________

          (заполняется лицензирующим

                            органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Коми

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N __________, выданного _________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

____ на срок с ______________ по ________________

____ бессрочно

в связи с:

____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____ <*> изменением наименования юридического лица

____ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

____ <*> изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____ <*> изменения  имени,  фамилии  и (в случае,  если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя

____ <*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя

____ <*> изменения  реквизитов    документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

____ <*> изменения  юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

перечня  выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике*
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)**
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица / Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте	1. Адрес:	1. Адрес:
		2. Основание использования:	2. Основание использования:
		3. Вид обособленного объекта:	3. Основание изменения:
		4. Вид работ:	4. Вид обособленного объекта:
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ ________________ Бланк: серия ________________ N _____________	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ ________________ Бланк: серия ________________ N _____________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _____________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _____________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, по адресу, не указанному в лицензии***
1.	Сведения об адресе места осуществления деятельности, не указанном в лицензии (с указанием почтового индекса), виде обособленного объекта с указанием видов работ, осуществляемых на объекте	1. Адрес места осуществления деятельности (не указанный в лицензии): ___________________________________ ___________________________________ 2. Вид обособленного объекта: ___________________________________ ___________________________________ 3. Вид работ: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
2.	Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
3.	Сведения о документах, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
4.	Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций)
5.	Сведения о документах о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификаты специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
6.	Сведения о документах о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

______________________________

     <*>  Сведения  о  правопреемнике заполняются в случае переоформления

документа,    подтверждающего    наличие    лицензии    на  осуществление

фармацевтической деятельности в связи с реорганизацией юридического лица.

     <**> Нужное указать.

     <***>     Заполняется    в    случае    переоформления    документа,

подтверждающего    наличие  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности,    в    связи    изменением    адресов  мест  осуществления

фармацевтической  деятельности  (добавление нового адреса или адресов, не

указанных    в    переоформляемой    лицензии)    юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем.

в лице _________________________________________________________________,

       ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                               предпринимателя

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить  документ,   подтверждающий  наличие   лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Копию  платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 200 рублей или

2600    рублей)  за  переоформление  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.             Руководитель

                                     организации-соискателя лицензии

                                     ____________________________________

                                                 ФИО, подпись

                                   М.П.