Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

Дата регистрации: __________________

          (заполняется лицензирующим

                            органом)

             В Министерство здравоохранения Республики Коми

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     _________ <*>   О   предоставлении   лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование<*> (если имеется)
3	Фирменное наименование<*> (если имеется)
4	Местонахождение юридического лица / Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата / соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемых на объекте
	1. Аптечные организации:
	1.1. Аптека готовых лекарственных форм		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.2. Аптека производственная		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.4. Аптечный пункт		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.5. Аптечный киоск		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Медицинские организации:
	2.1. Аптека готовых лекарственных форм		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.2. Аптека производственная		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.4. Аптечный пункт		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.5. Аптечный киоск		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.2. Амбулатория		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.3. Фельдшерский пункт		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.4. Фельдшерско-акушерский пункт		___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________________________ Бланк: серия ___________ N _______________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_______________________________________ Код подразделения: _______________________________________ Адрес налоговой инспекции: _______________________________________ _______________________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________________________________ Бланк: серия ___________ N _______________
12	Контактный телефон, факс, соискателя лицензии / лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

     <*> Нужное указать.

в лице

________________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель

организации-соискателя лицензии /

лицензиата                               _________ ______________________

                                         (Подпись)         (ФИО)

                                         М.П. "___" _____________ 20__ г.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                                (ФИО)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование соискателя лицензии / лицензиата)

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики

                                  ---------------------------------------

                                   (наименование лицензирующего органа)

Коми, принял "___" _________ 20__ г. за N _________________ нижеследующие

-----

документы  для  предоставления лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности.

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
9	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

______________________________

     <*>  Копии  документов, не заверенные нотариусом, предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал: __________________   Документы принял: __________________

__________________________________   ____________________________________

__________________________________   ____________________________________

__________________________________   ____________________________________

    (ФИО, должность, подпись)              (ФИО, должность, подпись)