Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 5

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

Штамп министерства здравоохранения

Республики Коми

                                      Соискателю лицензии

                                      ___________________________________

                                      Почтовый адрес: ___________________

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Коми

от "___" _________ 20__ г. N _______

     В  соответствии  со  ст. 14  Федерального  закона  от 04 мая 2011 г.

N 99-ФЗ  "О  лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  22  января  2007 г.  N 30  "Об

утверждении  Положения о лицензировании медицинской деятельности", Указом

Главы  Республики  Коми  от  17  сентября  2009 г.  N 106 "О министерстве

здравоохранения Республики Коми":

1.хх.  отказать  в  предоставлении  лицензии на осуществление медицинской

деятельности

наименование  юридического  лица/фамилия,  имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес,  фамилия,  имя и (в  случае,  если  имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: ____________________; ГРН/ОГРН: _____________________;

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Причины отказа:

     1)   наличие  в  представленных  соискателем  лицензии  заявлении  о

предоставлении    лицензии    и   (или)  прилагаемых  к  нему  документах

недостоверной или искаженной информации;

- нарушения ст. __________ Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ;

     2) установленное  в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии

лицензионным требованиям;

- нарушения пунктов ____________ Положения  о  лицензировании медицинской

деятельности,   утвержденного   Постановлением   Правительства Российской

Федерации     "О    лицензировании    отдельных    видов    деятельности"

от 22.01.2007 N 30.

(Акт  проверки  возможности  выполнения соискателем лицензии лицензионных

требований и условий N ______ от "___" ____________ г.).

Выписка верна

Министр                                            ______________________