Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче удостоверения

о праве на льготы бывшим

несовершеннолетним узникам

концлагерей, гетто и других

мест принудительного содержания,

созданных фашистами и их союзниками

в период второй мировой войны

Рекомендуемая форма

                                    Государственное учреждение Республики

                                            Коми "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                                        социальной защиты

                                    по _________________________________"

                                         (наименование города, района)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                                    (фамилия)

                                    ____________________________________,

                                                (имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    тел.: _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия ____ N ____________ выдан _________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (когда, кем)

- прошу  выдать удостоверение о праве на льготы бывшим несовершеннолетним

узникам  концлагерей, гетто  и  других  мест  принудительного содержания,

созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны

- прошу  выдать  дубликат  удостоверения  о  праве   на   льготы   бывшим

несовершеннолетним    узникам    концлагерей,    гетто  и    других  мест

принудительного  содержания, созданных фашистами и их союзниками в период

второй мировой войны

_________________________________________________________________________

     (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения

                     и место его получения)

на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

8. _____________________________________________________________________.

"___" _______________ 20__ г.                Подпись заявителя __________

Регистрация заявления ___________            Подпись специалиста ________