Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 25 июня 2012 г. N 265 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Правилам финансирования

расходов на реализацию

Федерального закона

"О погребении и похоронном деле"

С изменениями и дополнениями от:

26 августа 2010 г., 25 июня 2012 г.

                                                                Директору

                                                 центра по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                              Ф.И.О. заявителя

                                    ____________________________________,

                                                дата рождения

                                    проживающего(ей)

                                    ____________________________________,

                                         (сведения из паспорта либо

                                        свидетельства о регистрации)

                                    паспорт: серия _______ номер ________

                                    ____________________________________,

                                    выдан кем, когда

                                    телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ  "О

погребении и похоронном деле"  прошу  мне  как  лицу,  взявшему   на себя

обязанность осуществить погребение умершего(ей)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)

который(ая):

 /-\

 \-/ не подлежал(а)   обязательному  социальному  страхованию  на  случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не

являлся(лась) пенсионером;

 /-\

 \-/ являлся(лась)    мертворожденным  ребенком  по  истечении   196 дней

беременности

                   (отметить нужный пункт знаком "V")

и на день смерти проживал(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

 (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

                        указать адрес родителей)

перечислить социальное пособие на погребение в размере __________ рублей:

а) через отделение почтовой связи ______________________________________;

б) финансово-кредитное учреждение _______________________________________

в отделение N ________________________ филиала N ________________________

       /---------------------------------------\

счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \---------------------------------------/.

     Я  предупрежден(а),  что    излишне  выплаченные  суммы   вследствие

представления мною недостоверных сведений  взыскиваются  в  установленном

законодательством порядке.

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

"___" ___________ 20__ г.                 _________________________

         дата                                 подпись заявителя

Заполняется лицами, взявшими на себя обязанность  осуществить  погребение

мертворожденного ребенка:

     Подтверждаю, что факт рождения мертвого ребенка произошел при  сроке

более 196 дней (28 недель) беременности.

"___" ___________ 20__ г.                 _________________________

         дата                                 подпись заявителя

Заполняется специалистом центра:

Документы приняты под N ________             Специалист центра

"___" ___________ 20__ г.                 _________________________

         дата                                подпись, расшифровка

     Сведения, представленные заявителем  об  умершем(ей),  проверены  по

базам  данных,  имеющимся  в  распоряжении  центра.    Подтверждаю, что в

указанных базах данных умерший(ая)  не  числится  в  качестве  получателя

пенсии.

"___" ___________ 20__ г.                 ________________________

         дата                                      подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N _________

"___" ___________ 20__ г. Специалист центра _____________________.

         дата                               подпись, расшифровка