Приложение. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение

к Правилам обращения за

региональной социальной

доплатой к пенсии, порядку ее

установления, выплаты

и пересмотра ее размера

(с изменениями от 5 апреля 2011 г.)

   В центр по предоставлению государственных услуг _____________

 _________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

от _____________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________.

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения   о   законном   представителе    несовершеннолетнего   или

недееспособного лица либо о представителе по доверенности:

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя либо о представителе по доверенности		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ______________

_________________________________________________________________________

     Прошу   установить  мне  региональную  социальную доплату к пенсии и

перечислить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение _________________________________;

     в отделение N __________________ филиала N _________________________

               /--------------------------------------------------------\

     на счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \--------------------------------------------------------/

     Сообщаю, что  я  в  настоящее  время не осуществляю трудовую и (или)

иную   деятельность,  в  период  которой  граждане подлежат обязательному

пенсионному   страхованию   в   соответствии   с Федеральным законом  "Об

обязательном  пенсионном  страховании  в Российской Федерации", и являюсь

получателем пенсии ______________________________________________________

                                 (указать вид пенсии)

в _______________________________________________________________________

    (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

________________________________________________________________________.

   (местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение.

  Заполняется в случае, если гражданин является получателем пенсии не в

  территориальном органе ПФР или у него отсутствует трудовая книжка или

                              выписка из нее)

     Я согласен на пересмотр размера региональной социальной доплаты  при

изменении (индексации) размеров получаемых мною денежных выплат, влекущих

увеличение  или  уменьшение  размера  региональной  социальной  доплаты к

пенсии,  автоматизированным  способом  без  предоставления   заявления  и

документов.

     Я   обязуюсь   безотлагательно   извещать  центр  по  предоставлению

государственных услуг _________________________ о поступлении на работу и

(или) выполнении иной деятельности, о наступлении  других  обстоятельств,

влекущих  изменение  размера региональной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты.

     Я предупрежден(а), что излишне  предоставленные  выплаты  вследствие

представления  документов  с  недостоверными  сведениями  взыскиваются  в

установленном законодательством порядке.

     К заявлению прилагаю:

1.	Копию документа, удостоверяющего личность
2.	Копию трудовой книжки; выписки из трудовой книжки, иного документа, подтверждающего отсутствие трудовой деятельности
3.	Копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)
4.	Копию пенсионного удостоверения
5.
6.

"____" _______________ 200__ г.                  ____________________

                                                   (подпись заявителя)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на установление региональной социальной доплаты

к пенсии _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" ____________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано "____" _____________ 20__ г.  N __________

_________________________________________         ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

        принявшего документы)

________________________".

  (контактный телефон)