Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате компенсации

расходов, связанных с погребением

реабилитированных лиц и лиц,

признанных пострадавшими

от политических репрессий

Рекомендуемая форма

                                    Государственное бюджетное  учреждение

                                    Республики     Коми         "Центр по

                                    предоставлению государственных  услуг

                                    в сфере социальной защиты населения _

                                    ____________________________________"

                                          (название города, района)

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    выдан (когда, кем) __________________

                                    контактный тел.: ____________________

                                    категория гражданина ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов,  связанных  с   погребением

реабилитированных лиц и лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических

репрессий, установленную Законом Республики Коми "О социальной  поддержке

населения в Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1	паспорт (учредительные документы для организации);
2	документы, подтверждающие расходы, связанные с оплатой ритуальных услуг;
3	свидетельство о смерти реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий;
4	документ о реабилитации умершего реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

     Денежную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N ______________ филиала N _______________________________

               /-------------------------------------\

     На счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \-------------------------------------/

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов  с

недостоверными сведениями.

"_____" ___________ 201_ г.                      Подпись ________________