Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 20 июня 2012 г. N 252 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Порядку и условиям выплаты
республиканской ежемесячной денежной
выплаты, республиканской ежегодной
денежной выплаты и пособия на оплату
проезда в пассажирском транспорте

(форма)

                                   Государственное учреждение  Республики

                                   Коми   -   центр   по   предоставлению

                                   государственных    услуг       в сфере

                                   социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                         (название города, района)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

Представитель гражданина или законный представитель недееспособного  лица

(нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть),

                                телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу    назначить   республиканскую  ежемесячную/ежегодную  (нужное

подчеркнуть)  денежную    выплату/пособие  на  оплату  проезда    (нужное

подчеркнуть),  установленную(-ое) Законом Республики Коми  "О  социальной

поддержке населения в Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Ежемесячную компенсационную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

     отделение N __________________ филиала N ___________________________

               /---------------------------------------\

     на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \---------------------------------------/

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  В  случае   утраты

оснований для получения выплаты  и/или изменения обстоятельств,  влекущих

прекращение или  пересмотр  решения  о  ее  назначении   (изменение места

жительства или места пребывания, назначение ежемесячное денежной  выплаты

по  федеральному  регистру  или  др.),  обязуюсь   уведомить   центр   по

предоставлению государственных услуг в течение  5  рабочих  дней   со дня

утраты указанных оснований/изменения обстоятельств.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за представление документов  с

недостоверными сведениями.

"___" __________ 20__ г.             Подпись ______________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ____________ принял специалист _______________.

Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г. N ________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.