Приложение N 2. Заявление на выдачу (переоформление, продление) лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Республики Коми

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции на территории

Республики Коми, утвержденному

приказом Службы Республики Коми

по лицензированию

от 4 июня 2012 года N 54-О

                                                В Службу Республики Коми

                                                       по лицензированию

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на выдачу (переоформление, продление) лицензии на

        осуществление розничной продажи алкогольной продукции на

                       территории Республики Коми

                          (ненужное зачеркнуть)

Организация: __________________________________________________________

                  (полное и сокращенное наименование организации)

Место нахождения: _____________________________________________________

                    (место нахождения организации согласно Уставу)

Наименование банка: ___________________________________________________

                          (наименование банка)

Расчетный счет N: _____________________________________________________

                        (номер расчетного счета в банке)

ИНН: __________________________________________________________________

     Прошу  выдать  (переоформить)  лицензию   на   розничную   продажу

алкогольной продукции в следующих территориально-обособленных объектах:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается вид и наименование торговых объектов, полные адреса места

 осуществления деятельности, принадлежность торговых объектов (аренда,

           собственность и т.д.), площадь торговых объектов)

Сроком на _____ лет.

_______________________

_______________________

(указывается должность

 и Ф.И.О руководителя)

____________________            "____" ________________________ 201_ г.

    (подпись)                    (дата представления заявления в Службу)

М.П.