Приложение. Заявление о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Приложение

к Порядку предоставления субсидий

на компенсацию части затрат

сельскохозяйственных

товаропроизводителей по

страхованию урожая

сельскохозяйственных культур,

урожая многолетних насаждений

и посадок многолетних насаждений,

источником финансового обеспечения

которых является субсидия из

федерального бюджета

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на компенсацию части затрат по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений и посадок многолетних насаждений
Юридический/почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество руководителя организации, контактный телефон
Дата и номер договора страхования урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений и посадок многолетних насаждений
Наименование страховой организации

_________________________________________________________________________

                (наименование получателя субсидии)

просит  причитающиеся субсидии на компенсацию части затрат по страхованию

урожая  сельскохозяйственных  культур,  урожая  многолетних  насаждений и

посадок  многолетних  насаждений  перечислить на расчетный счет страховой

организации по следующим реквизитам:

     ИНН ______________________________________________________ (10 зн.);

     КПП _______________________________________________________ (9 зн.);

     ОКАТО ____________________________________________________ (11 зн.);

     N расчетного счета _______________________________________ (20 зн.);

     наименование учреждения Банка России ______________________________;

     БИК учреждения Банка России по региону ____________________________;

     Корр. счет Банка России ___________________________________________.

     Получатель подтверждает:

     достоверность  информации,  содержащейся в заявлении и прилагаемых к

нему документах;

     обязанность  возврата  полученной  субсидии в течение 30 календарных

дней  с  даты  выявления  нарушения  условия,  повлекшего  необоснованное

предоставление государственной поддержки;

     факт, что не находится в процессе банкротства или ликвидации.

     Руководитель организации

     получатель субсидии             _____________________________ Ф.И.О.

                                              (подпись)

     Главный бухгалтер организации

     получатель субсидии             _____________________________ Ф.И.О.

                                              (подпись)

     "___" _____________ 20___ г.

     М.П.